a) Par expertise, on entend une évaluation effectuée sur mandat par un médecin spécialiste qualifié en la matière et portant sur des questions de principe et/ou de contestation à propos d'une maladie ou d'un accident et des questions spécifiques d'assurance, aussi sans rapport direct avec la situation actuelle de traitement de l'assuré. Les modalités (catégorie d'expertises, classe d'examens, éventuelles prestations spéciales prévisibles, expertises partielles supplémentaires, délai) font l'objet d'un accord préalable entre le mandant et le mandataire, par écrit.
b) L'expertise médicale se distingue du consilium 00.2110, qui consiste à conseiller le médecin spécialiste traitant dans une situation où ce dernier doit prendre une décision concernant le diagnostic et/ou le traitement et/ou le pronostic du patient.
L'expertise au sens strict, c.-à-d. sans l'entretien avec l'assuré ni l'examen de celui-ci, est indemnisée en fonction du temps consacré et du degré de difficulté, selon un système de catégories. Ces dernières dépendent de la taille du dossier à étudier, des recherches nécessaires, de la difficulté et de l'importance des éléments pris en considération et des conclusions ainsi que de la difficulté et de l'envergure de l'expertise.
L'étude du dossier comprend l'examen des documents indispensables pour l'expertise (observations antérieures, expertises antérieures, documents d'assurance, etc.) ainsi que la constatation de lacunes dans la documentation et d'éventuelles contradictions entre les différents documents. C'est alors au mandant qu'il incombe de fournir les pièces manquantes. Les recherches englobent l'étude de la littérature dans la mesure nécessaire, les demandes adressées aux médecins spécialistes antérieurs du patient ainsi qu'aux personnes de référence et autres experts.
L'entretien exploratoire nécessaire à l'établissement de l'expertise et l'examen de la personne expertisée sont indemnisés en fonction du temps consacré, selon une répartition en classes d'examens.
Aucune prestation de base ne peut être facturée en plus de ces classes d'examens. Celles-ci ne sont pas non plus cumulables avec les prestations spéciales suivantes: status neurologique complet 05.0010 et 05.0020 et partiel 05.0030, diagnostic et thérapie psychiatriques chapitre 02.01, examen par le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale 07.0015, examen par le spécialiste en gynécologie et obstétrique 22.0015, examen par le spécialiste en ORL 09.0015, examen par le spécialiste en chirurgie orthopédique ou en chirurgie 24.0015 et examen par le spécialiste en dermatologie 04.0015.
D'autres prestations spéciales n'ayant pas fait l'objet d'un accord préalable ne sont facturables que si elles n'ont pas déjà été effectuées et/ou si elles sont nécessaires pour répondre à des questions spécifiques posées par le mandant.
Les critères de qualité suivants sont dans tous les cas exigés pour l'analyse du problème:
- caractère exhaustif de l'anamnèse, des constatations médicales et de la documentation.
- diagnostic(s) précis.
- avis concluant et logique, après discussion probante des diagnostics différentiels et des questions en relation.
- réponse complète, précise et fondée à toutes les questions posées.
Les positions tarifaires de ce sous-chapitre ne sont pas cumulables avec celles du sous-chapitre 00.08.
Commander maintenant et profiter pleinement : Pas de publicité, liste de favoris personnelle, recherches enregistrées, filtres (valeur intrinsèque, domaine) et accès illimité à tous les contenus.
Plus d'informations